Частина 4.2 Повертаємо зір. Від очок до ексимерного лазера

    
Пацани, є лазер. Він вгризається в ваше око. Але раніше, щоб лазер міг почати роботу, треба було акуратно зачистити очей скальпелем. Скальпель з часом ставав менше, а лазер — крутіше. Тому давайте подивимося на еволюцію методів.
Епіграф від Milfgard
 
 
 
Заключна частина циклу, присвячена безпосередньо залишилися методам корекції зору. У цій частині ми розглянемо ортокератологіі, всі варіанти лазерної корекції зору, заміну кришталика і кілька інших методів. Якщо ви не читали цикл з самого початку, я дуже рекомендую ознайомитися з частинами 2 та 4.1, в яких докладно розглядаються ті проблеми, з якими стикається сучасний офтальмохірург. У цій статті я постараюся розвіяти вже набридлий страх, пов'язаний з фільмом «Пункт призначення 4» і зійшов з розуму лазером. Також я постараюся відповісти на поставлені запитання читачів, як і обіцяв.
 
 

Попередні частини

 Частина 1. Unboxing VisuMax — фемто-лазера для корекції зору
 Частина 2. Скільки мегабіт / с можна пропустити через зоровий нерв і який дозвіл у сітківки? Трохи теорії
 Частина 3. Знайомтеся — лазер на ім'я Amaris. Переїзди і перше пробудження VisuMax
 Частина 4.1 Повертаємо зір. Від очок до ексимерного лазера
 
 Зміст:
 Змінюємо рогівку
 
     
  • Історія: Радіальна кератотомія
  •  
  • Стрижем газон або як дістатися до робочої зони
  •  
  • ФРК і транс-ФРК
  •  
  • LASIK
  •  
  • femto-LASIK
  •  
  • ReLEx SMILE
  •  
  • ReLEx Flex
  •  
  • Ортокератологія
  •  
 Коли рогівки не вистачає
 
     
  • Імплантація факічних лінз
  •  
  • Імплантація штучного кришталика — ІОЛ
  •  
 
 

Змінюємо рогівку

Вичерпавши всі можливості тимчасової корекції зору різними лінзами, переходимо до методиками. які дозволять назавжди зняти окуляри. Найчастіше показанням до лазерної корекції зору є бажання самого пацієнта позбутися від окулярів. Іноді це медичні показання, пов'язані зі складними видами астигматизму й короткозорості, які складно виправити іншими способами. Методик багато, але всі вони зводяться до зміни форми рогівки для того, щоб скорегувати заломлення світла.
 
Для більш повного розуміння методик звернемося до будови рогівки.
Першим захисним бар'єром між тканинами ока і зовнішнім середовищем є передній епітелій . Він прозорий і пропускає кисень нижчележачим верствам. Схема його оновлення вельми цікава. Епітелій активно ділиться на периферії рогівки і поступово мігрує до середини, де він закінчує свій цикл, відлущуючись.
 Фотографії мишей-мутантів, що ілюструють регенерацію епітелію
«Мозаїчна аналіз» оновлення епітелію стовбуровими клітинами в оці миші. Застосовано фарбування за допомогою гена-репортера, що кодує білок бета-галактозидазу. Половина клітин тіла миші в цій моделі екпрессірует трансген XLacZ, половина — ні. На фотографіях очей різних «музичних» мишей можна спостерігати, як нові клітини просуваються до центру, створюючи невеликий «відверто». A: три тижні після народження, стовбурові клітини тільки починають активуватися; B: 6 тижнів; C: 8 тижнів; D: 10 тижнів; E: 15 тижнів; F: 20 тижнів; G: 26 тижнів. Фрагмент ілюстрації з Mort et al., 2009.
 
Наступний шар — боуменова мембрана . Її функціонал досі незрозумілий. Більш того, цей шар просто відсутня у деяких ссавців. Після пошкодження не відновлюється. Клітин не містить.
Найбільш важливий шар з точки зору корекції зору — строма . Строма утворена безліччю ламелл — паралельно розташованих пластинок, сплетених з волокон колагену. Саме цей шар піддається частковому випаровуванню при лазерних методах корекції зору. Досягнення стабільного результату обумовлено стабільністю цього шару. Саме тому, що шар залягає під епітелієм, для його досягнення необхідно або повністю прибрати вищерозміщені шари (ФРК), або підняти їх у вигляді клаптя-флеп (LASIK, фемто-LASIK)
 
 

Історія: Радіальна кератотомія

 
 Розмітка рогівки перед виконанням надрізів
 
Цей метод в даний час представляє виключно історичний інтерес. Використання рогівкових надрізів почалося наприкінці 19-го століття. Новітня хірургія міопії була створена на основі ідей і експериментів проф. Цутому Сато з Токійського університету (Tsutomu Sato of Juntendo University, Tokyo). Він зауважив, що спонтанні розриви десцеметовой мембрани при кератоконусе призводять до сплощення рогівки після їх загоєння. Це послужило основою до формування ідеї про задніх рогівкових надрізах. Він також зауважив, що пошкодження ока з боку десцеметовой мембрани набагато більш травматично, ніж з боку боуменовой мембрани, але при цьому більш ефективні. Пізніше, в 1940-х роках передні надрізи були введені як додаток до заднім надрізів для посилення їх ефекту після експериментального вивчення на кроликах тангенсальное рогівкових надрізів. Хірурги короткозорості у пацієнтів почалася в Японії на початку 50-х років.
 
Після смерті Сато та його послідовників хірургія короткозорості в Японії пішла на спад і відновилася В СРСР. Радянські офтальмологи прийшли до тих же висновків. Що й Сато. Передні радіальні надрізи були не настільки ефективні, в кінцевому підсумку вони дійшли висновку, що довжина і відстань від лімба, а також глибина надрізу визначають його ефективність.
 
З 1970 по 1980 роки С. Федоров і його колеги внесли значний внесок у розвиток техніки радіальної кератотомии. Інтерес до техніки операції привів потік Американських офтальмологів в Москву.В цей час він повідомляв про 99% задовільних результатах операції і він говорив про те, що не має більше 1-2 ускладнень на 1000 операцій.
Згодом з'ясувалося, що метод має значні ускладнення у разі травм ока, отриманих вже після корекції. Так, як надрізи для даного методу значно порушували архітектуру рогівки, то в гіршому варіанті після травми відбувалися масові розриви по лініях розрізів. «Зібрати» рогівку в нормальний стан після такого було вкрай непросто. В даний час метод витіснений набагато безпечнішими і фізіологічними LASIK / femto-LASIK.
 
 

Стрижем газон або як дістатися до робочої зони

 
 
Коли я розповідаю співробітникам про відмінності між варіантами LASIK і ФРК, я закликаю на допомогу наступну метафору:
Уявіть собі, що у вас є хороший щільний газон. Але, за дивним збігом обставин, саме під ним знаходиться дуже потрібний технологічний люк, з яким вам потрібно працювати. Газон ви хочете зберегти в хорошому вигляді. У вас є два варіанти:
 
     
  1. Зробити обережний надріз навколо люка і підняти дерен. При цьому варіанті будуть пересічені коріння і стебла по периметру, проте трава дуже швидко зарости цей шов. Трава на піднесеному дерні залишиться недоторканою.
  2.  
  3. вистригти триммером і викопати землю по всій площі над люком. З часом трава знову виросте на викошені ділянці, але це буде набагато пізніше.
  4.  
Отже, як багато хто вже здогадалися, трава символізує епітелій рогівки, а два методи — LASIK / femto-LASIK і ФРК відповідно. Відповідно при варіантах з флеп зберігається живим епітелій рогівки, а варіант ФРК, хоча і дозволяє працювати з зовсім тонкою рогівкою, але відрізняється тривалим відновним періодом на регенерацію епітелію.
 
 
ФРК — фоторефракціонная кератектомія
  
При цьому методі випаровування рогівки лазером відбувається після зняття верхнього шару тканини хімічним або механічним способом. Цей метод не передбачає створення клаптя-флеп, що дозволяє застосовувати його при дуже тонкою рогівці. Метод має достатньо вузьке застосування через свої непрості побічних ефектів і складнощів:
 
     
  • Потенційна можливість помутніння рогівки — Хейз
  •  
  • Для дівчат не можна вагітніти протягом року, використовувати гормональні контрацептиви
  •  
  • Тривалий відновний період, часто більше місяця
  •  
В цілому, метод застосовується тільки за дуже вузьким показаннями. Існує варіація — транс-ФРК, в якій верхній шар випаровується широким променем (широкоапертурних лазер). У кожному разі, при цьому методі необоротно забирається боуменова мембрана. Епітелій ж з часом відновлюється природним шляхом.
 
 
LASIK — Laser-Assisted in Situ Keratomileusis
 Класичний метод якому вже багато років. Відмітна особливість — для зняття флеп застосовується спеціальне лезо — мікрокератом. Фіксація мікрокератома забезпечується за рахунок зони зниженого тиску. Даний метод більш травматичний, ніж його еволюційне продовження — фемто-LASIK. Більш того звичайний LASIK заборонений в кількох країнах, як застарілий, наприклад в Італії.
 
 
фемто-LASIK
 Один з найбільш затребуваних в даний час методів, нарівні з ФРК. На відміну від ФРК, зберігається в цілісності епітелій і боуменова мембрана. Як наслідок мінімізується термін відновлення. Мінімізується ризик інфікування, так як не використовуються механічні інструменти для формування клаптя. З'являється можливість планування індивідуального профілю клаптя, а не усередненого за формою, як при звичайному LASIK. Це дає можливість спроектувати операцію оптимальним чином, забезпечивши в результаті якісне зір.
 
Для того, щоб сформувати клапоть, перший з лазерів починає формувати зріз на заданій глибині. Це відбувається завдяки випаровуванню тканин під променем. У результаті такого впливу формується газова бульбашка діаметром 2 мкм. Між окремими бульбашками відстань 3 мкм, між витками спіралі відстань також становить 3 мкм. Енергія на постріл — 130-170 нДж в середньому. Точність роботи найвища. Окремі параметри регулюються залежно від конкретної ситуації і можуть змінюватися в певних рамках.
 
Ми дуже пишаємося нашим ексимерним лазером Amaris — в першу чергу через його безпеки і безлічі систем контролю операції. У попередніх статтях багатьох цікавило, що буде, якщо пацієнт сіпнеться, згасне світло тощо. Розглянемо програмно-апаратну реалізацію:
 
Контроль руху очі по п'яти напрямах, включаючи ротацію. До початку операції відбувається зіставлення зображення райдужної оболонки і заданої програми випаровування рогівки. У процесі автоматика контролює процедуру і уточнює координати в яких працює лазер динамічно. Час реакції на зміну положення робочої зони не більше 3 мс. Якщо око занадто зміститься щодо робочого положення, то процедура буде автоматично перервана.
 
 
Спеціальний сенсор безперервно контролює температуру поверхні рогівки, не допускаючи її пошкодження внаслідок перегріву.
 
 На відео ви можете бачити систему оптимізації потужності лазерного променя. Спочатку лазер працює в режимі високоенергетичних імпульсів, що дозволяє швидко сформувати потрібну кривизну поверхні. Решта 20% часу лазер працює в низькоенергетичним режимі, домагаючись ідеальної гладкості поверхні. В результаті система дозволяє максимально швидко і точно прибрати строго задану кількість тканин рогівки.
 
 
ReLEx Flex
  
Технологія ReLEx Flex. Загальний принцип полягає в викроюванні клаптя за допомогою одного фемто-лазера. Потім, після відкидання поверхневого шару, другий клапоть віддаляється як сторінка з книги. В результаті рогівка змінює свою форму необхідним чином.
 
 
ReLEx Smile
  
Технологія ReLEx Smile. Також виконується одним фемто-лазером. Особливість методу полягає в викроюванні линзообразную клаптя в товщині рогівки, який потім обережно витягується пінцетом через тонкий розріз. В результаті рогівка уплощается заданим чином і рефракція приходить в норму.
 
 
Ортокератологія
 
 
Ортокератологія — методика яка декларує корекцію рефракції за рахунок носіння спеціальних жорстких контактних лінз. Суть методу в поступовій деформації рогівки цими лінзами за заздалегідь розрахованої схемою. Мене неодноразово запитували про ефективність і безпеку цієї методики. Порадившись з колективним розумом колег, ми прийшли до ряду висновків:
 
     
  • Методика дуже молода і немає віддалених результатів. Той же LASIK при всіх його інноваціях начебто фемто-технологій давно вивчений більш ніж за 20 років спостережень.
  •  
  • Методика імовірно спрямована на здешевлення собівартості корекції і зниження порогу входу в цей бізнес. Для її застосування потрібен тільки кератотопограф і верстат для виточування лінз. Тобто, відразу економимо більше 40 млн рублів на оснащення операційної сучасними лазерами. Більш того, відпадає необхідність у повнопрофільною клініці і з'являється можливість роботи мало не в форматі аптеки / оптики в невеликому приміщенні. Природно, це привабливо для багатьох, хто просуває дану бізнес-модель.
  •  
  • Дуже сумнівна тривалість ефекту корекції. При даній методиці заявлено зміна форми клітин рогівки під дією гідравлічного впливу лінзи. Однак сумнівна довгостроковість ефекту через кілька років після скасування впливу лінзи
  •  
  • Навіть звичайне носіння лінз зовсім не корисно для рогівки. Додатковий деформуючий ефект може потенційно призводити до серйозних ускладнень начебто кератитів, порушення структури епітелію рогівки.
  •  
  • Більш того, вже згадувалося про небезпеку носіння лінз вночі, коли повіку закрито, і кисень для рогівки надходить в мінімальній кількості. Жорстка контактна лінза значно погіршить ситуацію і викличе хронічне кисневе голодування тканини рогівки.
  •  
Резюмуючи: наша клініка не займається даним напрямком, вважаючи його недоцільним і спірним. Все це не заважає іншим мати думку відмінне від нашого.
 
 

Після корекції

 Обмеження зорових навантажень
Після операції рекомендується уникати надмірних зорових навантажень в перші кілька тижнів. Очам і мозку потрібен час для адаптації до нової рефракції. За фактом нерідкі ситуації, коли пацієнт проходить огляд у четвер, в п'ятницю оперується, а в понеділок вже не відриває очей від монітора в офісі. Звичайно, лікарі подібне не схвалюють, хоча поточний ритм життя диктує свої умови.
 
 Обмеження фізичних навантажень
Перший місяць після операції необхідно максимально знизити фізичні навантаження, поступово виходячи на звичний рівень до кінця цього періоду. Після місяця фізичного спокою можна займатися спортом у звичному ритмі, як і раніше. Потрібно пам'ятати дуже важливу річ — діагноз короткозорість нікуди не зникає після корекції . Тобто людина залишається короткозорим з розтягнутим очним яблуком, але при цьому буде добре бачити. Збільшений розмір очі чреватий ризиками відшарування сітківки, яка не в змозі розтягуватися так само сильно, як інші тканини. Відповідно, короткозорий людині як до, так і після корекції не можна буде піднімати тяжкості і перенапружуватися. Причина в різкому підвищенні артеріального і внутрішньоочного тиску під час форсованих навантажень. Для того, щоб зрозуміти це краще досить поглянути на фотографії штангістів під час ривка:
 image
 image
 
 

Коли не вистачає рогівки

 
 Можливі точки впливу
 
На жаль, бувають ситуації, коли рогівка занадто тонка навіть для ФРК, а за медичними показаннями людині дуже потрібна корекція. Наприклад, велика різниця в діоптрій між очима може не давати людині можливості носити окуляри. Зовсім без корекції людина теж обійтися не може. Тоді на допомогу приходять резервні технології, зі своїми плюсами і мінусами. Природно, що подібні операції показані далеко не всім.
 
 

факичних лінзи

 
 
Одним з можливих варіантів корекції рефракції в ситуації дуже тонкої рогівки є застосування факичних лінз. Прозорі лінзи коректують світловий пучок для компенсації аномалій рефракції. Застосовуються як правило при високих значеннях короткозорості / далекозорості, при неможливості корекції рефракції за рахунок рогівки. Мають досить обмежені свідчення.
Існує три види факичних лінз, які імплантуються з метою корекції аномалій рефракції. Їхня назва визначається місцем розташування в оці: переднекамерной факичних лінза, ірідофіксаціонная факичних лінза (з фіксацією до райдужці) і задньокамерної факичних лінза.
 
 
 Зовнішній вигляд факичной лінзи
 
 

Заміна кришталика

 
 На ілюстрації лікар пакує штучний кришталик в спеціальний інжектор перед імплантацією
 
Цей методика сама по собі стоїть окремої статті. Найчастіше заміна кришталика проводиться через його помутніння внаслідок катаракти. Проте, заміна кришталика може також коректувати і рефракційні порушення. Точно розрахований кришталик може компенсувати як астигматизм, так і виражену короткозорість / далекозорість. Природно, що штучний кришталик не володіє здатністю змінювати свою форму, а значить акомодації не буде. Метод також має обмежені показання, але може бути порятунком для деяких категорій пацієнтів.

Відповідаємо на запитання

У минулих статтях мені задавали багато питань — під спойлером я спробую висвітлити ті моменти, які не були розкриті в минулих статтях.
Спойлер

Перфораційні окуляри


Наскільки мені відомо, не існує підтверджень позитивного або негативного ефекту від носіння подібних очок. Теоретично, вони можуть сприяти зняттю спазму акомодації, але навряд чи ефективніше, ніж спеціальні препарати. Концепція цих окулярів була вкрай популярна в 90-ті, та й зараз їх намагаються продавати як чудодійний засіб «від усього». Принцип дії практично ідентичний принципом роботи Пінхол . При дуже маленькому отворі глибина різкості прагне до нескінченності.


Джерело: Хабрахабр

0 коментарів

Тільки зареєстровані та авторизовані користувачі можуть залишати коментарі.